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滞納なし 少し滞納あり たくさん滞納ある
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■初診日時点加入の
年金制度
国民年金 厚生年金 共済年金(国家公務員)
共済年金(地方公務員) 共済年金(私学)

■就労について
(1.初診時点)
無職 就労
■雇用形態
(就労している方)
一般正社員 障害者雇用 パート 休職中
■就労について
(2.初診日から1年半)
無職 就労
■雇用形態
(就労している方)
一般正社員 障害者雇用 パート 休職中
■就労について
(3.現在)
無職 就労
■雇用形態
(就労している方)
一般正社員 障害者雇用 パート 休職中

■障害者手帳の有無 申請中
■障害手帳【有】の方

■転院の有無 転院した 転院してない わからない
■転院した病院の数

■同居者の有無
(有りの場合)
■配偶者の有無
■高校生以下の
子供の数

■傷病手当金受給 なし 現在受給中 以前受給歴有
■生活保護受給 なし 現在受給中 以前受給歴有
■借入れ等について なし 自己破産手続中 以前自己破産歴有
多額の借入れ有(住宅ローンは除く)

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