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※その他を選んだ方は備考欄に病名をご入力ください。 |
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月
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■初診日必須
※最重要です |
年
月
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※出来るだけ事前に病院に電話で問合せ頂けるとスムーズです |
| ■年金の滞納 |
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| ■初診日の年金は |
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■就労について
（1．初診時点） |
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| ■雇用形態 |
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■就労について
（2．初診日から1年半） |
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| ■雇用形態 |
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■就労について
（3．現在） |
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| ■雇用形態 |
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| ■障害者手帳の有無 |
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| ■障害手帳【有】の方 |
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| ■転院の有無 |
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| ■転院した病院の数 |
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| ■同居者の有無 |
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（有りの場合）
■配偶者の有無 |
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| ■高校生以下の子供の数 |
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| ■申請代行サポートの希望 |
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| ■通信欄 |
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