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※その他を選んだ方は備考欄に病名をご入力ください。
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- ■初診日 ※最重要です。
※できるだけ事前に一番初めに通院した病院に電話で問合せ下さい。
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- ■初診日(分かる方)
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年
月
日
- ■初診日時点での年金の未納・滞納
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- ■初診日時点加入の年金制度
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- ■就労について(1．初診時点)
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- ■就労について(2．初診日から1年半)
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- ■障害者手帳の有無
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